Überleitungs- und Kurzzeitpflege als Kassenleistung

02.12.2015 - Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, aber noch nicht rehafähig sind und kein familiäres oder soziales Umfeld zur Versorgung haben, stehen derzeit vor dem Problem, dass keine der krankenversicherungs- bzw. pflegeversicherungsrechtlichen Leistungen greift.

Ihre Versorgung ist damit derzeit ungesichert bzw. muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Um diese Versorgungslücke zu schließen, werden mit dem Krankenhausstrukturgesetz ab dem 1. Januar 2016 in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) neue Leistungen eingeführt.

Patienten können wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einen Bedarf an grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung haben, weil sie sich im Hinblick auf die erheblichen Auswirkungen der Behandlungen zuhause nicht selbst pflegen und versorgen können. Ähnliche Versorgungsprobleme können sich insbesondere nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung zeigen. Bei diesen Konstellation bedürfen die Patienten der Unterstützung durch Leistungen der Grundpflege und/oder der hauswirtschaftlichen Versorgung, soweit kein familiäres oder soziales Umfeld vorhanden ist, die das übernehmen können.

Mit den bis dato bestehenden Leistungen und Leistungsvoraussetzungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung kann der Versorgungsbedarf der Betroffenen nicht immer gedeckt werden:

  • Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V werden momentan zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung entweder als Krankenhausvermeidungspflege oder als Sicherungspflege im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplans erbracht. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung dürfen nach derzeit geltendem Recht aber nur im Zusammenhang mit erforderlicher Behandlungspflege verordnet werden.
  • Ist der Bedarf kurzfristiger Natur, übersteigt er also nicht die Dauer von sechs Monaten, so haben Versicherte auch keinen Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.

Neu: Überleitungspflege in der GKV

Im Hinblick auf die genannten Versorgungsprobleme wird zum 1. Januar 2016 im neuen § 37 Abs. 1a SGB V geregelt, dass Versicherte an geeigneten Orten wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erhalten – soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI vorliegt. Ein gleichzeitiger Bedarf an medizinischer Behandlungspflege ist in diesem Fall ausnahmsweise nicht erforderlich.

Der Anspruch besteht für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Er kann von der Krankenkasse in begründeten Ausnahmefällen nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes verlängert werden.

Erweiterung der Leistungen für eine Haushaltshilfe

Der Anspruch auf Haushaltshilfe in § 38 SGB V wird ergänzt, um Versorgungsproblemen im Falle schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit zu begegnen. Die neue Regelung steht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem neuen Überleitungspflege, die in demselben Versorgungskontext eine Anspruchsergänzung der häuslichen Krankenpflege hinsichtlich Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung vorsieht.

In den oben dargestellten Konstellationen entsteht für Menschen in der eigenen Häuslichkeit ohne Unterstützungspotentiale durch Personen in ihrem sozialen Umfeld nach einer stationären Krankenhausbehandlung oftmals eine Versorgungslücke. Konkret betroffen sind insbesondere Personen, die bis zum Abschluss des Genesungsprozesses häufig nicht in der Lage sind, sich zu versorgen und den Alltag zu bewältigen, entweder weil sie allein leben oder der Ehegatte oder der Lebenspartner beziehungsweise Verwandte berufstätig sind. Ein ähnliches Problem besteht auch bei Alleinerziehenden mit einer schweren Erkrankung oder akuter Verschlimmerung einer Erkrankung, die aufgrund ihrer Erkrankung oder der Verschlimmerung nicht in der Lage sind, die hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung ihrer Kinder sicherzustellen.

Ab dem 1. Januar 2016 erhalten Versicherte auch dann eine Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist – längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen.

Lebt im Haushalt ein Kind, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Leistungsanspruch auf längstens 26 Wochen.

Neu: Kurzzeitpflege in der GKV

Mit Einfügung eines neuen § 39c SGB V („Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit“) wird ab 1. Januar 2016 geregelt, dass Versicherte für eine Übergangszeit Anspruch auf Kurzzeitpflege entsprechend § 42 SGB XI haben, wenn Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht ausreichen, um ein Verbleiben in der Häuslichkeit zu ermöglichen.

Die neue Regelung steht im unmittelbaren Versorgungskontext mit der oben dargestellten Überleitungspflege und dem erweiterten Leistungsanspruch für eine Haushaltshilfe. Leistungsrechtlich soll er nur zum Tragen kommen, wenn andere Leistungsansprüche den speziellen Bedarf der Versicherten bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation

oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht im erforderlichen Maße abdecken.

Der Leistungsanspruch ist an die Kurzzeitpflege in der Pflegeversicherung (§ 42 SGB XI) angelehnt:

  • Beschränkung des Anspruchs auf vier Wochen im Kalenderjahr
  • Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Höchstbetrag von derzeit 1612 Euro.

Weitere Informationen erhalten Sie in den beiden Ratgebern Kassenleistungen voll ausschöpfen und Ihre Rechte gegenüber Ärzten, Kliniken, Apotheken und Krankenkassen.

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