Birgit Greif Das aktuelle Handbuch GHU 3ʴHJHJUDGH Alle Ansprüche kennen und ausschöpfen Den Gutachtertermin vorbereiten Checklisten, Beispiele, Übersichten DNWXDOLVLHUWH $XʴDJH ȫ (UK¸KWH /HLVWXQJHQ ȫ 1HXHU *HPHLQVDPHU -DKUHVEHWUDJ
WISSEN FÜR DIE PRAXIS Wie viel Geld von wem wofür? $QVFKDXOLFK HUNO¦UW GLH $XWRULQ GLH (LQVWXIXQJ LQ 3ʴHJHJUDGH 6LH EHVFKUHLEW 6FKULWW I¾U 6FKULWW ZLH 3ʴHJHEHG¾UIWLJH XQG GHUHQ $QJHK¸ULJH ]X LKUHP *HOG NRPPHQ 'LHVHU Leitfaden klärt alle wichtigen Fragen: • :LH LVW GHU $QWUDJ DXI HLQHQ 3ʴHJHJUDG ]X VWHOOHQ" • :LH XQWHUVFKHLGHQ VLFK GLH HLQ]HOQHQ 3ʴHJHJUDGH" • :LH KRFK VLQG GLH /HLVWXQJHQ GHU 3ʴHJHNDVVH" • :DV SU¾IW GHU *XWDFKWHU" • 0LW ZHOFKHQ )UDJHQ P¾VVHQ 6LH UHFKQHQ" • :LH EHUHLWHQ 6LH VLFK YRU" .HLQH $QJVW YRU GHP *XWDFKWHU 3ʴHJHI¦OOH DXV GHU EHUXʴLFKHQ 3UD[LV GHU $XWRULQ YHUDQVFKDXOLFKHQ ZLH VLFK 3ʴHJHEHG¾UIWLJH 3ʴHJHQGH XQG GHUHQ $QJHK¸ULJH DXI GHQ 7HUPLQ PLW GHP *XWDFKWHU GHU .UDQNHQNDVVHQ RSWLPDO YRUEHUHLWHQ %HUHLWHQ 6LH VLFK DXVVDJHNU¦IWLJ XQG SU¾IXQJVVLFKHU YRU 'LH $QOHLWXQJ ]HLJW DXI ZHOFKH 8QWHUODJHQ YRUEHUHLWHW ZHUGHQ VROOHQ 'DV 0XVWHU HLQHV 3ʴHJHWDJHEXFKHV KLOIW GHQ 8QWHUVW¾W]XQJVEHGDUI IHVW]XKDOWHQ 'DV 0XVWHU ]XU 3URWRNROOLHUXQJ ]HLJW PLW VHLQHQ HUO¦XWHUQGHQ +LQZHLVHQ DXI ZDV EHLP *XWDFKWHUEHVXFK JHDFKWHW ZHUGHQ VROOWH Birgit Greif, ]HUWLʳ]LHUWH XQG XQDEK¦QJLJH 3ʴHJHVDFKYHUVW¦QGLJH 'R]HQWLQ I¾U 3ʴHJHDVVLVWHQ] )DFKNUDIW I¾U 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW PLW ¾EHU M¦KULJHU %HUXIVHUIDKUXQJ DOV VWDDWOLFK JHSU¾IWH .UDQNHQVFKZHVWHU X D LQ GHQ %HUHLFKHQ &KLUXUJLH 3V\FKLDWULH IRUHQVLVFKH 3V\FKLDWULH /DQJM¦KULJH 7¦WLJNHLW LQ 6HQLRUHQKHLPHQ *HULDWULH +HLO S¦GDJRJLVFKHQ +HLPHQ I¾U JHLVWLJ XQG N¸USHUOLFK EHKLQGHUWH 0HQVFKHQ DXI 6XFKW VWDWLRQHQ VRZLH LQ GHU +DXVNUDQNHQSʴHJH 6LH JLOW DOV DQHUNDQQWH ([SHUWLQ LQ )DFKNUHLVHQ
www.WALHALLA.de 7 Die Pflegegrade begreifen Die Pflegegrade begreifen Seit 1. Januar 2017 gilt in Deutschland ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit zusammen- hängend eine neue Art, wie die Pflegebedürftigkeit festgestellt und in Pflegegrade eingeordnet wird. Geschaffen wurde dieser sogenannte „Paradigmenwechsel“ durch langjährige pflegewissenschaftliche Studien, die in die Pflegestärkungsgesetze eingeflossen sind. Diese größte Reform seit Bestehen der Pflegeversicherung fand zum Jahreswechsel 2016/2017 zunächst seinen Abschluss. Aufgrund der immer größer werdenden finanziellen Nöte der sozialen Pflegeversicherung sowie der immer geringer werdenden Anzahl an Menschen in der Pflege folgten in den vergangenen Jahren immer wieder kleinere Reformen. Zuletzt wurde das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz in Kraft gesetzt. Es brachte zum 1. Januar 2025 Erhöhungen um 4,5 Prozent bei den Leistungen der Pflegeversicherung. Auch gibt es ab dem 1. Juli 2025 eine neue Leistung – den Gemeinsamen Jahresbetrag. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können damit künftig frei entscheiden, wie sie den Betrag zwischen Verhinderungs- und Kurzzeitpflege aufteilen. Zu Drucklegung dieser Auflage im Juni 2025 ist die neue Bundesregierung gerade im Amt. Auch sie hat eine umfassende Pflegereform angekündigt. Ziel ist dabei, die Pflege in Deutschland zukunftssicher, gerechter und effizienter zu gestalten, indem sie finanzielle Stabilität schafft, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen entlastet sowie die Digitalisierung im Pflegebereich vorantreibt. Grundsätzlich gilt es für alle Beteiligten, die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen. Dieses Handbuch soll als „Hilfe zur Selbsthilfe“ dazu beitragen. Ich habe den Inhalt so praktisch wie möglich gehalten: Kurz, knapp und prägnant. Denn aus meiner Berufserfahrung weiß ich, wie schwierig es ist, die Theorie der gesetzlichen Vorgaben mit der praktischen Umsetzung zu verknüpfen. Hinzu kommen die Individualität des Einzelnen sowie die verschiedensten Krankheitsbilder. Begleiten Sie mich als unabhängige Pflegesachverständige bei meinen Begutachtungsterminen. Dabei begegnen wir den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern des Medizinischen Dienstes bzw. den ersatzweise beauftragten Gutachtern. Die privaten Krankenversicherungen setzen ihren eigenen medizinischen Dienst MEDICPROOF ein. Erfahren Sie praxisnah, wie die beauftragten Gutachter der Pflegekassen ihre Arbeit verrichten und das Prozedere von Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse bis zum Erhalt eines Pflege- grades vonstattengeht. Dieser „Pflegekurs“ hilft Ihnen bei der Einschätzung, ob Ihnen ein Pflegegrad zusteht und im bestem Fall welcher. Gleichzeitig erhalten Sie Arbeitshilfen in Form von Übersichten, Checklisten und Mustern, um optimal auf und im entscheidenden Begutachtungstermin vorbereitet zu sein. Zur Abrundung schildere ich Beispielsfälle aus meiner täglichen Praxis, an denen Sie sich im Hinblick auf den eigenen Pflegeaufwand orientieren können. Mein Rat: Kämpfen Sie für Ihr Recht! Je mehr Menschen kämpfen, desto mehr wird sich das Blatt für die Alten, Kranken und Schwachen zum Positiven wenden. Leider wird gerade diesen Menschen oft nicht wirklich geholfen – und das ist meiner Meinung nach kein neues Phänomen, sondern ein von jeher herrschendes Problem. Lassen Sie uns das gemeinsam ändern! Birgit Greif
14 www.WALHALLA.de Vom Antrag bis zum Bescheid Anspruch auf Information und Beratung Sie stehen mit der Frage, ob Pflegegrad beantragt werden soll oder nicht und wie das funktioniert, nicht alleine. Als Versicherte haben Sie und Ihre Angehörigen Anspruch auf Beratung. Aufklärung, Auskunftspflicht durch die Pflegekasse Pflicht der Pflegekassen ist es, Versicherte bzw. ihre Angehörigen bezüglich den mit Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen in verständlicher Weise zu informieren und aufzuklären. Gemeint sind hier insbesondere allgemeine Fragestellungen zu ■ Leistungen der Pflegekassen und bestehenden Ansprüchen ■ Übermittlung von Gutachten und Rehabilitationsempfehlungen ■ Informationen zu einer der Pflegebedürftigkeit vorbeugenden Lebensführung. Diese allgemeinen Aufklärungs- und Auskunftsleistungen können durch Mitarbeiter der Pflege- kassen ohne Qualifikation als Pflegeberater geleistet werden. Praxis-Tipp: Auch der Telefonanruf, mit dem Sie oder Ihre Angehörigen mitteilen, dass Sie einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad machen möchten, gehört hierher. Sie werden nach dem Anruf ein Formular per Post erhalten, in dem nähere Informationen abgefragt werden (siehe dazu unten). Wenn Sie während des Telefonats Fragen haben, müssen diese beantwortet werden. Unmittelbar nach Eingang seines Antrags auf Leistungen muss der Versicherte zudem über seine konkreten Ansprüche informiert werden, insbesondere ■ auf seinen Anspruch auf kostenlose Pflegeberatung ■ Informationen zum nächstgelegenen Pflegestützpunkt, um die eigentliche Beratung wahr- zunehmen ■ auf Übermittlung von Adressen zugelassener ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen und von Anbietern von Betreuungs- und Entlastungsleistungen Wichtig: Diese Adressen versendet die Pflegekasse nicht von sich aus. Sie müssen konkret vom Versicherten angefordert werden. Wenn Sie das tun, ist die Pflegekasse zur Übermittlung verpflichtet. Fordern Sie dies ein, damit Sie einen Überblick gewinnen, welche Anbieter in Ihrer Region zur Verfügung stehen, die bei der Pflege unterstützen können. Kostenlose Pflegeberatung Als Versicherte haben Sie Anspruch darauf, dass Ihnen ein zuständiger Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle benannt wird, die – kostenlos (!) – Hilfe und Unterstützung bei Auswahl und Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten leisten. Dabei soll es einen festen Ansprechpartner geben, damit bei Beratungen „das Rad nicht immer wieder neu erfunden werden muss“. Die Beratung kann persönlich, telefonisch oder digital erfolgen und findet auf Wunsch auch bei Ihnen zu Hause statt. Auch Angehörige oder sonstige Ihnen vertraute Personen dürfen hier dabei sein, wenn Sie dies wünschen.
Antragstellung www.WALHALLA.de 15 Zeitablauf der Beratung – Zwei-Wochen-Frist Das Gesetz gibt vor, dass sofort nach Antragstellung von der Pflegekasse eine zuständige Kontaktperson und ein konkreter Beratungstermin benannt werden. Der Termin soll spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchgeführt worden sein. Teilweise arbei- ten die Pflegekassen mit anderen Organisationen (kommunale Pflegestützpunkte, Wohlfahrtsorganisationen mit Beratungsstelle) zusammen. In diesem Fall muss ein sogenannter Beratungsgutschein ausgestellt werden; mit diesem Beratungsgutschein wird sozusagen „be- zahlt“ (bzw. ist der Nachweis für die Beratungsstelle gegenüber der Pflegekasse, die diese Leistung vergütet). Kann die Pflegekasse diese Zwei-Wochen-Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen einen Beratungsgutschein zusenden und Ihnen mitteilen, bei welcher unabhängigen Beratungsstelle Sie diesen einlösen können. Wichtig: Der Berufszweig „Pflegeberater“ bzw. „unabhängiger Pflegesachverständiger“ steckt leider noch in den „Kinderschuhen“ und ist noch viel zu wenig verbreitet, daher noch zu unbekannt. Und vergleichbar wie TÜV und DEKRA zum Beispiel ist der Medizinische Dienst und unabhängige Pflegesachverständige. Viele Kunden berichten, dass die gesetzlichen vorgeschriebenen Beratungsstellen nicht immer mit hoher Kompetenz beraten. Fragen Sie daher in Ihrem Bekanntenkreis, wer bereits Erfahrungen gemacht hat und gute, unabhängige Berater empfehlen kann. Kontinuierliche Betreuung durch die Pflegeberatung Diese Beratungspflicht gilt sowohl für die Erstantragstellung wie auch für spätere Anträge, ins- besondere für ■ Höherstufungen inklusive aller Umstellungsanträge auf ambulante und stationäre Pflege ■ Anträge auf Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege, Wohngruppenzuschlag und Pflegezeit ■ Wunsch nach Inanspruchnahme von Pflegekursen und individuellen häuslichen Schulungen ■ Entlastungsmöglichkeiten der Pflegepersonen Antragstellung Leistungen der Pflegeversicherung werden immer nur auf Antrag gewährt. Formale Voraussetzung ist, dass Sie in den letzten zehn Jahren insgesamt mindestens zwei Jahre bei einer Pflegekasse versichert waren; eine Familienversicherung reicht dazu aus. Eine Unterbrechung oder eine nicht durchgehend lückenlose Versicherung ist dabei unschädlich, solange in der Summe zwei Jahre Versicherung in den letzten zehn Jahren nachgewiesen werden können. Ein Antrag wird zudem nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn Sie wegen körperlicher und/ oder geistiger Defizite im Alltag für voraussichtlich mindestens sechs Monate die Hilfe anderer
16 www.WALHALLA.de Vom Antrag bis zum Bescheid Menschen brauchen. Dabei kommt es auf die Prognose an; diese kann durch Sie selbst als betroffene Person, durch Angehörige oder behandelnde Ärzte erfolgen. Sie müssen also nicht erst sechs Monate abwarten, um den Antrag zu stellen. Im Gegenteil: Es ist ratsam, den Antrag frühzeitig zu stellen, sobald ein dauerhafter Hilfebedarf absehbar ist, um keine Leistungen zu verpassen. Sie können den Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades formlos telefonisch, schriftlich per Post oder persönlich bei Ihrer Pflegekasse vor Ort stellen. Pflegegrad bei einem Pflegestützpunkt beantragen Möchten Sie den Antrag nicht selbst stellen, so können Sie alleine bzw. zusammen mit Ihrem Angehörigen einen kommunalen Pflegestützpunkt besuchen, sich beraten lassen und dort einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Dieser ist dann verpflichtet, den Antrag an die Kasse weiterzuleiten. Als Antragseingang zählt der Tag, an dem Sie beim Berater den Antrag abgegeben haben. Ratsam ist es, sich eine Bestätigung mit Datum vom Pflegestützpunkt ausstellen zu lassen, um den fristgerechten Eingang nachweisen zu können. Antragsformulare erhalten Sie auch auf den Internetseiten der Pflegekassen zum Ausdrucken und zum elektronischen Ausfüllen. Sie können diese nutzen, müssen es aber nicht. Auch ein formloses Schreiben genügt. Muster: Formloser Antrag auf einen Pflegegrad An die Krankenkasse – Pflegekasse – Name des Versicherten Straße PLZ/Ort Datum Versichertennummer Erstantrag Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Begutachtung zwecks Einstufung in einen Pflegegrad. Mit freundlichen Grüßen
Antragstellung www.WALHALLA.de 17 Muster: Verschlimmerungsantrag An die Krankenkasse – Pflegekasse – Name des Versicherten Straße PLZ/Ort Datum Versichertennummer Antrag auf Höherstufung Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich erneut die Begutachtung zwecks Einstufung in einen Pflegegrad. Begründung: Mein Gesundheitszustand hat sich wesentlich verschlechtert. Mit freundlichen Grüßen Praxis-Tipp: Ich rate dazu den Antrag grundsätzlich schriftlich zu stellen, weil es hier am wenigsten zu Unstimmigkeiten kommen kann, ob und wann der Antrag auch wirklich angekommen ist. Beweispflichtig ist der Antragsteller und bei Telefonaten wird ein Nachweis schwierig. Bei postalischer Antragstellung ist der Versand per Einschreiben/Rückschein zu empfehlen, damit Sie einen konkreten Nachweis für das Antragsdatum haben. Denn ab diesem Zeitpunkt besteht Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung, die bei Feststellung eines Pflegegrades rückwirkend gezahlt werden. Wichtig: Der Antrag muss vom Pflegebedürftigen persönlich unterschrieben werden. Falls er dazu nicht mehr in der Lage ist und ein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Betreuer bestellt wurde, ist ein Vertretungsnachweis (z. B. Vorsorgevollmacht, Kopie des Betreuungsausweises) oder auch eine spezielle Vollmacht, die zur Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung bevollmächtigt, erforderlich. Der Prozess der Einstufung in einen Pflegegrad beginnt mit dem Eingangsdatum des Antrags bei der Pflegekasse. In der Regel informiert die Pflegekasse den Antragsteller über den Antragseingang und leitet zeitnah die Pflegebegutachtung ein. Die genaue Form dieser Bestätigung kann je nach Kasse unterschiedlich ausfallen. Viele Pflegekassen senden nach Eingang eines formlosen Antrags auf Pflegeleistungen ein zusätzliches Formular zur formalen Antragstellung oder zur Erfassung weiterer Informationen, insbesondere um ■ fehlende Angaben (z. B. Versichertendaten, Kontodaten) zu ergänzen, ■ Datenschutzerklärungen und/oder Schweigepflichtentbindungen einzuholen, ■ die Mitwirkung der versicherten Person zu dokumentieren.
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