Grundlagen – SGB XI: Soziale 3ʴHJHYHUVLFKHUXQJ Thomas Knoche 7H[WDXVJDEH PLW SUD[LVRULHQWLHUWHU Einführung § DNWXDOLVLHUWH $XʴDJH ȫ 1HXH JHPHLQVFKDIWOLFKH :RKQIRUPHQ ȫ )OH[LEOHUH %HUDWXQJVLQWHUYDOOH
www.walhalla.de ISBN 978-3-8029-7224-9 € 15,95 [D] • AKTUELL • PRAXISGERECHT • VERSTÄNDLICH WISSEN FÜR DIE PRAXIS 5HFKWVJUXQGODJHQ NHQQHQ YHUVWHKHQ XQG anwenden! Diese Arbeitshilfe enthält den aktuellen Gesetzestext des Elften Buches SozialgesetzEXFK 6*% ;, VRZLH EHJOHLWHQGHU *HVHW]H ]X 3ʴHJH]HLW XQG )DPLOLHQSʴHJH]HLW 'LH (LQI¾KUXQJ JLEW EHUEOLFN ¾EHU GLH 5HFKWVPDWHULH 6LH HUO¦XWHUW GHQ *HVHW]HVDXIEDX GLH OHLVWXQJVUHFKWOLFKHQ $QVSU¾FKH EHL 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW VRZLH GDV 9HUIDKUHQ ]XU )HVWVWHOOXQJ GHU 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW • Versicherter Personenkreis • 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLWVEHJULII • (LQRUGQXQJ LQ 3ʴHJHJUDGH • +¦XVOLFKH XQG VWDWLRQ¦UH 3ʴHJH • 3ʴHJHKLOIVPLWWHO XQG WHFKQLVFKH +LOIHQ Ideal geeignet, um sich in das Rechtsgebiet einzuarbeiten, für Aus- und Fortbildungen VRZLH ]XP VFKQHOOHQ 1DFKVFKODJHQ LQ GHU 3UD[LV Thomas Knoche, 'LSORP 6R]LDOS¦GDJRJH LQ GHU %HKLQGHUWHQKLOIH )DFKDXWRU YRQ )2.86 6R]LDOUHFKW
Vorwort Die Pflegebedürftigkeit von Menschen jeden Alters wird immer mehr zur Herausforderung in Deutschland. Deshalb trat Anfang 1995 die beitragsfinanzierte Pflegeversicherung als jüngster Zweig der Sozialversicherung in Kraft. Ihr Ziel ist es, dem Pflegebedürftigen die Führung eines selbstbestimmten, menschenwürdigen Lebens vorrangig inseinemhäuslichen Umfeld zu ermöglichen. Seitdem hat die Pflegeversicherung maßgeblich zu einer Verbesserung der Versorgung pflegebedürftiger Menschen und zur Unterstützung pflegender Angehöriger beigetragen. Pflegebedürftigen und ihren Familien hilft sie, die finanziellen Aufwendungen und Belastungen zu tragen, die mit der Krankheit oder der Behinderung einhergehen. Pflegebedürftigkeit betrifft alle Bevölkerungsgruppen. Sie kann plötzlich, etwa durch einen Unfall, oder schleichend, z. B. als Krankheitsfolge, eintreten. Auch Menschen mit Behinderungen haben oft Anspruch auf Leistungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit. In Deutschland gibt es derzeit rund fünf Millionen Menschen, die von Pflegebedürftigkeit betroffen sind. Die Tendenz ist steigend. Mit dieser demografischen Entwicklung erreicht das Thema „Pflege“ sowohl auf der individuellen als auch auf der gesellschaftlichen Ebene einen immer höheren Stellenwert. Um diese Herausforderungen zu meistern, wurde die Pflegeversicherung in den letzten Jahren geändert bzw. stufenweise reformiert, zuletzt durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege vom 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371). Die vorliegende Einführung (Kapitel 1 bis 4) erläutert die Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung auf aktuellem Rechtsstand. In Kapitel 5 stehen die gesetzlichen Grundlagen auf Rechtsstand 01.01.2026 zum Nachlesen zur Verfügung. Thomas Knoche www.WALHALLA.de 7
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Mitgliedschaft Die soziale Pflegeversicherung leistet nur an Mitglieder der Versicherung. Grundsätzlich ist jeder, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, auch Mitglied in der gesetzlichen Pflegeversicherung (§ 1 Abs. 2 SGB XI). Die gilt sowohl für Pflichtversicherte (siehe Katalog in §20 SGB XI) als auch für freiwillig Versicherte. Wie in den anderen Sparten der Sozialversicherung gilt das Prinzip der Familienversicherung. So sind Ehegatten und Kinder von Versicherten in der Pflegeversicherung mitversichert. Für die Mitversicherung der Kinder gelten Einkommens- und Altersgrenzen (§25 Abs. 2 SGB XI). Personen, die aufgrund ihrer Lebens-, Einkommens- oder Beschäftigungsverhältnisse nicht mehr zum Personenkreis der Pflicht- oder Familienversicherten zählen, können die Weiterversicherung in der Pflegeversicherung beantragen (§26 SGB XI). Bei Beziehern von Sozialleistungen (Bürgergeld, Sozialhilfe) zahlt der Träger (Jobcenter, Sozialamt) die Beiträge zur gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung; Privatversicherte erhalten einen Zuschuss. Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erlöschen Ansprüche auf Kostenerstattung nicht, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht werden (§35 SGB XI). Das gilt insbesondere bei Kurzzeitpflege, bei Angeboten zur Unterstützung im Alltag, beim Entlastungsbetrag und bei Pflegehilfsmittel. Hier geht der Berechtigte in der Regel in Vorleistung und erhält nachfolgend bei Vorlage der Rechnungsbelege von der Pflegeversicherung eine Erstattung der Kosten. Vorversicherungszeit Für den Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung ist eine bestimmte Vorversicherungszeit erforderlich (§ 33 Abs. 2 SGB XI). Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung während eines Auslandsaufenthalts (§ 26 Abs. 2 SGB XI) werden bei der Ermittlung der erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. 1 10 www.WALHALLA.de
Beitragsfinanzierung Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert (§ 55 SGB XI). Der Beitragssatz liegt seit 01.01.2026 grundsätzlich bei 3,6 Prozent des Bruttoeinkommens. Eine Ausnahme gibt es bei kinderlosen Versicherten: Siemüssen – alleine – einen Zuschlag leisten. Dieser Beitragszuschlag fu¨r Kinderlose beläuft sich auf 0,6 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Eine weitere Ausnahme gilt für Versicherte mit mehr als einem Kind, denn seit 01.07.2023 gelten für Eltern unterschiedliche Beitragssätze in der Pflegeversicherung, je nachdem, wie viele Kinder sie haben. Ab dem zweiten Kind unter 25 Jahren gilt nun je Kind einen Abschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten. Dies gilt bis zum fünften Kind. Ab dem fünften Kind bleibt es bei einer Entlastung in Höhe eines Abschlags von insgesamt bis zu 1,0 Beitragssatzpunkten. Der Abschlag gilt bis zum Ablauf des Monats, in dem das jeweilige Kind das 25. Lebensjahr vollendet hat. Der Arbeitgeberanteil beträgt unabhängig von der Anzahl der zu berücksichtigenden Kinder stets 1,7 Prozent. Diese paritätische Beitragsfinanzierung gilt (fast) im ganzen Bundesgebiet – mit Ausnahme des Freistaates Sachsen: dort muss der Arbeitgeber stets nur 1,2 Prozent des Pflegeversicherungsbeitrags übernehmen; sächsische Arbeitnehmer müssen also einen höheren Arbeitnehmerbeitrag zahlen. Hintergrund dieser Sonderregelung ist, dass 1995 zur Finanzierung der neu geschaffenen Pflegeversicherung ein gesetzlicher Feiertag (Buß- und Bettag) gestrichen wurde – außer eben in Sachsen. Dies wird nun nach wie vor durch einen höheren Beitrag kompensiert (vgl. §58 Abs. 3 SGB XI). Es gelten somit folgende Beitragssätze: & Mitglieder ohne Kinder = 4,20 % (Arbeitnehmer-Anteil: 2,40 %) & Mitglieder mit 1 Kind = 3,60 % (Arbeitnehmer-Anteil: 1,80 %) & Mitglieder mit 2 Kindern = 3,35 % (Arbeitnehmer-Anteil: 1,55 %) & Mitglieder mit 3 Kindern = 3,10 % (Arbeitnehmer-Anteil: 1,30 %) & Mitglieder mit 4 Kindern = 2,85 % (Arbeitnehmer-Anteil: 1,05 %) & Mitglieder ab 5 Kindern = 2,60 % (Arbeitnehmer-Anteil: 0,80 %) Versicherungsrechtliche Voraussetzungen 1 www.WALHALLA.de 11
Teilleistungssystem Die Pflegeversicherung ist als ein sogenanntes Teilleistungssystem konzipiert, was zur Begrenzung der Versicherungsleistungen auf gesetzlich festgesetzte Höchstbeträge führt. Ein darüber hinausgehender Bedarf an Pflegeleistungen muss aus eigenem Einkommen oder Vermögen finanziert werden; ist dies nicht möglich, werden notwendige Leistungen durch die Sozialhilfe im Rahmen der Hilfe zur Pflege sichergestellt. Wichtig: Das Sozialamt prüft, ob es unterhaltspflichtige Dritte, meist die Kinder, gibt. Ist das der Fall, fordert sie die Aufwendungen zurück. Mit dem Angehörigenentlastungsgesetz wurde Anfang 2020 fürUnterhaltspflichtige eine entscheidende Verbesserung eingeführt: Auf ihr Einkommen wird seitdem erst ab einem Jahresbetrag von mehr als 100.000 Euro zurückgegriffen. Antragspflicht, Beratungsanspruch Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt! Die Pflegeversicherung wird also nicht automatisch auf den Versicherten zukommen. Unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen sind die Pflegekassen verpflichtet, den Pflegebedürftigen kostenlos zu informieren, insbesondereüber: & die unentgeltliche Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) & dienächstgelegenen Pflegestützpunkte (§7c SGB XI) & die Leistungs- und Preisvergleichslisten der zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Dienstleister für niedrigschwellige Betreuungsund Entlastungsleistungen (diese Listen müssen auf Anforderung zugesandt werden, bei vielen Kassen sind diese auch auf der Homepage abrufbar) Neben dieser Informationspflicht besteht auch ein Beratungsanspruch des Versicherten, wenn er erstmals einen Antrag stellt, aber auchbei späteren Folgeanträgen. Gleiches gilt, wenn der Versicherte gegenüber der Pflegekasse den Bedarf einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erklärt (§ 7b SGB XI). Dem Pflegebedürftigen ist in diesen Fällen ein Angebot auf eine Beratung innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung zu machen. Dazu kann die Pflegekasse einen konkreten Beratungstermin und eine Pflegebedürftigkeit und Leistungsübersicht 1 12 www.WALHALLA.de
Die fünf Pflegegrade Ausschlaggebend für die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad (PG) ist die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Pflegegrad (PG) Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten PG1 Geringe PG2 Erhebliche PG3 Schwere PG4 Schwerste PG5 Schwerste mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Bei der Ermittlung des Pflegegrades wird der Grad der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten in den sechs oben genannten Lebensbereichen (Modulen) ermittelt. Der Gutachter prüft dabei das Ausmaßder Einschränkung in diesen Bereichen (Modulen) und nimmt eine Gesamtbewertung vor. Dann erfolgt die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Die in §14 SGB XI festgelegten Lebensbereiche (Module) korrespondieren also mit der Festlegung der Pflegegrade; diese wird anhand der in §15 SGB XI und seiner Anlagen 1 und 2 festgelegten Vorgaben vorgenommen: & Schritt 1: Zuordnung von Einzelpunkten in den Modulen 1 bis 6 nachder Anlage1zu §15 SGB XI & Schritt2: Zusammenrechnen der Einzelpunkte und Gewichtung der Gesamtpunkte im jeweiligen Modul gemäß der Anlage 2 zu §15 SGB XI sowie Zusammenrechnen der gewichteten Punkte Modul Modulinhalt Gewichtung Modul 1 Mobilität 10% Module 2 und 3 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Probleme 15% Modul 4 Selbstversorgung 40% Die fgnf Pflegegrade 1 www.WALHALLA.de 17
Modul Modulinhalt Gewichtung Modul 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20% Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens, soziale Kontakte 15% & Schritt 3: Das Gesamtergebnis der gewichteten Punkte wird dem jeweiligen Pflegegrad nach §15 Abs. 3 SGB XI zugeordnet. PG Einstufung der Beeinträchtigung Gesamtpunkte PG 1 geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 12,5 bis unter 27 PG 2 erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 27 bis unter 47,5 PG 3 schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 47,5 bis unter 70 PG 4 schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ab 70 bis unter 90 PG 5 schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung ab 90 bis 100 Diese Schritte sind gesetzlich vorgegeben, der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat zudem in „Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi)“ genau definiert, was unter den einzelnen Kritierien je Modul zu verstehen ist und wie diese nach der Einteilung „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“ bzw. „Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt“, „Fähigkeit größtenteils vorhanden“, „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“, „Fähigkeit nicht vorhanden“ (vgl. Anlage 1 zu §15 SGB XI) zu bewerten sind. Pflegebedürftigkeit und Leistungsübersicht 1 18 www.WALHALLA.de
RkJQdWJsaXNoZXIy MTM5MDIz