Ansprüche und Leistungen kennen und durchsetzen Ralf Hauner Rechte und soziale $EVLFKHUXQJ SʴHJHQGHU Angehöriger DNWXDOLVLHUWH $XʴDJH Erhöhte Leistungen 2025
Beratung und Entlastungsangebote einfordern 9LHOIDFK JHKHQ $QJHK¸ULJH EHL GHU 3ʴHJH DQ LKUH *UHQ]HQ XQG GDU¾EHU KLQDXV 2EZRKO HV ]ZLVFKHQ]HLWOLFK YLHOH XQWHUVW¾W]HQGH /HLVWXQJHQ JLEW ZHUGHQ GLHVH YRQ GHQ 3ʴHJHQGHQ RIW QLFKW ZDKUJHQRPPHQ 'LHVHU 5DWJHEHU JLEW HLQHQ NRPSDNWHQ EHUEOLFN ¾EHU ]XVWHKHQGH /HLVWXQJHQ XQG HUNO¦UW ZLH GLHVH DP EHVWHQ LQ $QVSUXFK JHQRPPHQ ZHUGHQ • $XVNXQIWVUHFKWH GDXHUKDIWH 3ʴHJHEHUDWXQJ NRVWHQORVH 3ʴHJHNXUVH • )LQDQ]LHOOH +LOIH LQ $NXWVLWXDWLRQHQ GXUFK 3ʴHJHXQWHUVW¾W]XQJVJHOG • $XV]HLW YRP %HUXI GXUFK )UHLVWHOOXQJ 3ʴHJH]HLW XQG )DPLOLHQSʴHJH]HLW • $XV]HLW YRQ GHU 3ʴHJH PLWKLOIH YRQ 9HUKLQGHUXQJV .XU]]HLWSʴHJH • $OOWDJVXQWHUVW¾W]XQJ GXUFK (QWODVWXQJVEHWUDJ • 6R]LDOH $EVLFKHUXQJ GXUFK 8QIDOO 5HQWHQ $UEHLWVORVHQYHUVLFKHUXQJ Ralf Hauner LVW .UDQNHQNDVVHQEHWULHEVZLUW 'R]HQW XQG )DFKDXWRU ZZZ :$/+$//$ GH ,6%1 ȵ >'@ :,66(1 )5 ',( 35$;,6 • 9(5671'/,&+ • $1:(1'81*625,(17,(57 • 0,7 35$;,6 7,336
| 5 Inhaltsverzeichnis Vorwort....................................................................................... 7 Ansprüche von Pflegepersonen.............................................. 7 Abkürzungen........................................................................... 9 1. Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen....................................................................... 11 Häusliche Pflege als Grundlage der Pflegeversicherung ....... 12 Begriff der Pflegebedürftigkeit............................................... 14 Begriff der Pflegepersonen..................................................... 29 Pflegegeld als finanzielle Anerkennung................................. 31 2. Aufklärung, Auskunft............................................................. 37 Aufklärungs-, Beratungs- und Auskunftsansprüche in der Sozialversicherung ................................................................. 38 Pflegeberatung........................................................................ 42 Pflegekurse............................................................................. 47 3. Auszeit vom Beruf................................................................... 55 Vereinbarkeit von Pflege und Beruf ....................................... 56 Kurzfristige Arbeitsverhinderung, Pflegeunterstützungsgeld....................................................... 59 Pflegezeit ................................................................................ 77 Familienpflegezeit .................................................................. 85 Zinsloses Darlehen.................................................................. 90 4. Auszeit von der Pflege.......................................................... 95 Verhinderungspflege.............................................................. 96
6 | Kurzzeitpflege ........................................................................ 111 Entlastungsbetrag................................................................... 113 5. Soziale Sicherung.................................................................... 121 Soziale Sicherung durch Sozialversicherungsträger ............. 122 Gesetzliche Krankenversicherung ......................................... 122 Gesetzliche Unfallversicherung ............................................. 123 Gesetzliche Rentenversicherung. ........................................... 131 Arbeitslosenversicherung....................................................... 142 Stichwortverzeichnis............................................................. 145
Ansprüche von Pflegepersonen | 7 Ansprüche von Pflegepersonen Die Gründung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 erfolgte mit dem Ziel, das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern. Von Anfang an beinhaltete die Pflegeversicherung allerdings auch Schutzvorschriften für die Personen, die Pflegebedürftige ehrenamtlich pflegen, also die Pflegenden. Die hohe Bedeutung der Pflegenden in Deutschland wird daran deutlich, dass von ca. 5,7 Millionen pflegebedürftigen Menschen im Sinne der Pflegeversicherung rund 80 Prozent in häuslicher Umgebung gepflegt werden und davon der überwiegende Teil von ihren Angehörigen. Die Pflege von Menschen ist harte Arbeit. Eine entsprechende Vergütung gibt es für Familienangehörige und andere ehrenamtlich tätige Personen, wie z. B. Nachbarn oder Freunde, nicht oder nur in sehr geringem Maße. Deshalb ist es sachgerecht, dass der Gesetzgeber wenigstens für Versicherungsansprüche im Rahmen der Sozialversicherung sorgt. Daneben gibt es zwei Ergänzungsgesetze, nämlich das Pflegezeitgesetz und das Familienpflegezeitgesetz. Durch das Vierte Bürokratieentlastungsgesetz wurden hierzu Vereinfachungen beschlossen. Sozialversicherungsrechtlich erfolgen in verschiedenen Bereichen Absicherungen für Pflegende. Hierbei handelt es sich um die Bereiche Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung. Die Pflege ist und bleibt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Die soziale Pflegeversicherung ist eine wichtige Säule bei der Schaffung bedarfsgerechter Angebote. Sie stellt als Teilleistungssystem eine Absicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen zur Verfügung, die Eigenleistungen der Versicherten jedoch nicht unentbehrlich machen. Die Weiterentwicklung der Pflegeversicherung ist eine der Hauptaufgaben der Regierung. Am 01.07.2023 ist das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) in Kraft getreten. Wesentliche Inhalte des Gesetzes sind die Staffelung der Beitragssätze zur Pflegeversicherung je nach Kinderzahl und dynamische Leistungsverbesserungen (Bekanntmachung durch das Bundesministerium für Gesundheit am 14.11.2024) im Bereich der
8 | Vorwort häuslichen und stationären Pflege und die Einführung neuer Leistungstatbestände ab dem 01.01.2024. Diese Rechtsänderungen wurden neu in das Buch integriert und ausführlich dargestellt. Dabei gilt es, die Situation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen zu verbessern, sie vor wirtschaftlicher Überforderung zu schützen sowie die Beitragssatzstabilität abzusichern. Aufgrund der Vielzahl von Ansprüchen von Pflegepersonen ist es für den Einzelnen schwierig, seine Ansprüche zu kennen und durchzusetzen. Dabei will dieses Buch Hilfestellung bieten. Es erläutert alle Leistungsansprüche pflegender Personen gegen die Pflegeversicherung, aber auch gegen die anderen Sozialversicherungsträger. Rechte und Ansprüche von Pflegepersonen werden im Einzelnen in den folgenden Kapiteln behandelt. Dazu zählen u. a.: ■■ Aufklärung, Pflegeberatung und Auskunft ■■ Pflegezeit ■■ kurzzeitige Arbeitsverhinderung und Pflegeunterstützungsgeld ■■ Familienpflegezeitgesetz ■■ Verhinderungs- und Kurzzeitpflege ■■ Entlastungsbeträge ■■ Leistungen der gesetzlichen Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung München, im April 2025 Ralf Hauner
1 1. Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen Häusliche Pflege als Grundlage der Pflegeversicherung ............. 12 Begriff der Pflegebedürftigkeit..................................................... 14 Begriff der Pflegepersonen............................................................ 29 Pflegegeld als finanzielle Anerkennung....................................... 31
12 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Häusliche Pflege als Grundlage der Pflegeversicherung „Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.“ – so der Wortlaut von § 3 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI). Diese Vorschrift stellt eines der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung heraus: in besonderem Maße die häusliche Pflege zu unterstützen und zu fördern. In Satz 2 bestimmt § 3 SGB XI zudem den Vorrang der häuslichen Pflege und teilstationären Pflege sowie der Kurzzeitpflege gegenüber den Leistungen der vollstationären Pflege. Diese Leitgedanken des SGB XI zeigen auf, dass die Pflegeversicherung ein Teilkaskosystem ist, mit dem Hilfebedarfe bei Pflegebedürftigen mitfinanziert, aber niemals ganz abgedeckt werden. Der Staat verlässt sich vielmehr darauf, dass Angehörige oder sonstige Freiwillige/Ehrenamtliche die Pflege- und Betreuungsarbeit übernehmen (sog. Laienpflege). Derzeit werden in Deutschland rund 80 Prozent der Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld gepflegt. Dies zeigt den hohen Stellenwert der häuslichen Pflege und den großen Wunsch der Pflegebedürftigen, im häuslichen Umfeld verbleiben zu können. Der Vorrang der häuslichen Pflege führt nicht zu einer eingeschränkten Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation bei der Leistung. Berechtigten Wünschen (vgl. § 2 Abs. 2 SGB XI, § 33 SGB I) des Pflegebedürftigen ist Rechnung zu tragen. Der Vorrang häuslicher Pflege hat dort seine Grenzen, wo bedingt durch die familiären oder sozialen Verhältnisse eine angemessene Versorgung und Betreuung im häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist. Wird festgestellt, dass die häusliche Pflege nicht in geeigneter Weise durchgeführt werden kann, so ist darauf hinzuwirken, dass diese zweckentsprechend erfolgt. Aus dem Vorrang der häuslichen Pflege folgt, dass auch teilstationäre Leistungen und Kurzzeitpflege gegenüber den Leistungen bei nicht nur vorübergehender vollstationärer Pflege vorrangig sind. Diese Leis-
Häusliche Pflege als Grundlage der Pflegeversicherung | 13 1 tungen ergänzen oder ersetzen die häusliche Pflege. Sie stellen sicher, dass die enge Beziehung des Pflegebedürftigen zu seiner Familie und seinem Wohnbereich aufrechterhalten bleibt. Art und Umfang der Leistungen Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Dienst-, Sach- oder Geldleistungen sowie als Kostenerstattung erbracht. Sie sollen dazu beitragen, den Bedarf des Pflegebedürftigen an körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie an Hilfen bei der Haushaltsführung zu decken. Zu den körperbezogenen Pflegemaßnahmen gehören die notwendigen pflegerischen nichtmedizinischen Hilfe- und Unterstützungsleistungen in den in § 14 Abs. 2 Nr. 1 und § 4 SGB XI aufgeführten Bereichen sowie die Anleitung der Ausführung dieser Aktivitäten oder die Anleitung zur Selbstvornahme. Ziel der Hilfe ist die Beseitigung und Minderung der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten oder die Vermeidung der Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder Gefährdungen (Selbst- oder Fremdgefährdung), bei der Orientierung, bei der Tagesstruktur, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, bei der bedürfnisgerechten Beschäftigung im Alltag sowie Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung. Sie dienen auch der alltäglichen Freizeitgestaltung. Die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen können auch durch Anwesenheit einer geeigneten Pflegekraft, die jeweils bei Bedarf situationsgerecht Unterstützung leistet, erbracht werden. Die Behandlungspflege bei häuslicher Pflege (z. B. medizinische Hilfeleistungen wie Verbandswechsel, Medikamentengabe) stellt keine Leistung der Pflegeversicherung dar; sie wird weiterhin durch die gesetzliche Krankenversicherung erbracht. Die Behandlungspflege in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie in Kurzzeitpflegeeinrichtungen ist Bestandteil der Leistungen der Pflegeversicherung.
14 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Soweit sich Pflegebedürftige in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie in Kurzzeitpflegeeinrichtungen befinden, umfasst das Leistungsspektrum auch die Betreuung. Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig i. S. d. SGB XI sind Personen, die aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten nach Maßgabe der im Gesetz abschließend definierten Kriterien in den sechs Bereichen des § 14 Abs. 2 SGB XI der Hilfe anderer bedürfen, auf die im Folgenden näher eingegangen wird. Der Hilfebedarf muss auf den in den Kriterien beschriebenen, gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten beruhen; andere Ursachen für einen Hilfebedarf bleiben außer Betracht. Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-)Umfeld ermittelt. Dabei sind nur solche Personen pflegebedürftig, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und der Hilfebedarf durch andere müssen zumindest in der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. Liegt der erforderliche Hilfebedarf nur kurzzeitig oder unterhalb der Schwelle der geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bzw. bei Kindern im Alter bis 18 Monaten nach § 15 Abs. 7 Nr. 1 SGB XI vor, ist dieser nicht von der Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten zu finanzieren. Für diesen Hilfebedarf kann und soll der Einzelne – entsprechend dem Grundsatz der Subsidiarität solidarischer Hilfen gegenüber der Eigenverantwortung – selbst einstehen. Dauer der Pflegebedürftigkeit Der Leistungsanspruch nach dem SGB XI setzt eine auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehende Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten des Antragstellers mit da-
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 15 1 raus resultierendem Bedarf an Hilfe durch andere voraus. Der Einschub „voraussichtlich für mindestens sechs Monate“ präzisiert den Begriff „auf Dauer“ in mehrfacher Hinsicht. Zum einen wird festgelegt, dass nur Zeiträume von mindestens sechs Monaten die Voraussetzung „auf Dauer“ erfüllen. Zum anderen wird verdeutlicht, dass bereits vor Ablauf von sechs Monaten eine Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit getroffen werden kann, wenn vorhersehbar ist, dass der Zustand der Beeinträchtigung mindestens sechs Monate andauern wird. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist auch gegeben, wenn die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgeht, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt. Bei der Bestimmung des Sechs-Monats-Zeitraums ist vom Eintritt der Beeinträchtigung und nicht vom Zeitpunkt der Begutachtung auszugehen. Liegen die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad für mindestens sechs Monate vor und ist mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass sich die gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten des Antragstellers, z. B. durch therapeutische oder rehabilitative Maßnahmen, pflegegradrelevant verringert, kann die Zuordnung zu einem Pflegegrad auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MD) oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters auf die Dauer der wahrscheinlichen Pflegebedürftigkeit befristet werden. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten sechs Bereichen. Diese umfassen jeweils eine Gruppe artverwandter Kriterien oder einen Lebensbereich. Sie stellen einen abschließenden Katalog der zu berücksichtigenden Kriterien dar, anhand derer Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt werden sollen. Die einzelnen Kriterien sind in den Begutachtungsrichtlinien nach § 17 SGB XI in der Fassung ab dem 01.01.2017 durch den GKV-Spitzenverband pflegefachlich konkretisiert. Insbesondere sind in diesen die fachlichen Hintergründe und Inhalte der Kriterien hinterlegt, an die die
16 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Gutachter des MD und die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei der Begutachtung bundesweit gebunden sind. Es handelt sich dabei um die folgenden Kriterien. Bereich 1: Mobilität Maßgeblich ist, ob der Antragsteller in der Lage ist, ohne personelle Unterstützung bestimmte Körperhaltungen einzunehmen und sich fortzubewegen. Es werden lediglich Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination etc. beurteilt und nicht die zielgerichtete Fortbewegung. Es werden nicht die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen berücksichtigt. Der Bereich beinhaltet die folgenden Kriterien: ■■ Positionswechsel im Bett ■■ Halten einer stabilen Sitzposition ■■ Umsetzen ■■ Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs ■■ Treppensteigen Bereich 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten In diesem Bereich werden ausschließlich kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Aktivitäten betrachtet. Maßgeblich sind Aspekte des Erkennens, Entscheidens oder des Steuerns von Aktivitäten und nicht deren motorische Umsetzung. Es ist unerheblich, ob ein zuvor selbstständiger Erwachsener eine Fähigkeit verloren oder nie ausgebildet hat. Der Bereich beinhaltet die folgenden Kriterien: ■■ Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld ■■ örtliche Orientierung ■■ zeitliche Orientierung ■■ Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen ■■ Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen ■■ Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben ■■ Verstehen von Sachverhalten und Informationen ■■ Erkennen von Risiken und Gefahren ■■ Mitteilen von elementaren Bedürfnissen ■■ Verstehen von Aufforderungen ■■ Beteiligen an einem Gespräch
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 17 1 Bereich 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen In diesem Bereich werden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen betrachtet, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Im Mittelpunkt steht die Frage, inwieweit der Antragsteller sein Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Von fehlender „Selbststeuerung“ ist auch dann auszugehen, wenn ein Verhalten zwar nach Aufforderung abgestellt wird, aber danach immer wieder aufs Neue auftritt, weil das Verbot nicht verstanden wird oder die Person sich nicht erinnern kann. Zu den Problemen gehören: ■■ motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten ■■ nächtliche Unruhe ■■ selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten ■■ Beschädigen von Gegenständen ■■ psychisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen ■■ verbale Aggression ■■ andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten ■■ Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen ■■ Wahnvorstellungen ■■ Ängste ■■ Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage ■■ sozial inadäquate Verhaltensweisen ■■ sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Bereich 4: Selbstversorgung In diesem Bereich ist maßgeblich, ob die nachfolgend genannten Handlungen praktisch durchgeführt werden können. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen. Die Kriterien sind wie folgt: ■■ Waschen des vorderen Oberkörpers ■■ Körperpflege im Bereich des Kopfes ■■ Waschen des Intimbereichs ■■ Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
18 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 ■■ An- und Auskleiden des Oberkörpers ■■ An- und Auskleiden des Unterkörpers ■■ mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken ■■ Essen ■■ Trinken ■■ Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls ■■ Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma ■■ Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma ■■ Ernährung parenteral oder über Sonde ■■ bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern im Alter von bis zu 18 Monaten: Bestehen gravierender Probleme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen Bereich 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen In diesem Bereich geht es um die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen, die gezielt auf eine bestehende Erkrankung ausgerichtet und für voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich sind. Maßgeblich ist, ob der Antragsteller die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Ist dies nicht der Fall, wird die Häufigkeit der Hilfe durch andere Personen dokumentiert (oftmals identisch mit der ärztlich angeordneten Häufigkeit). Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen. Lösungsansätze sind: ■■ Medikation ■■ Injektionen ■■ Versorgung intravenöser Zugänge (Port) ■■ Absaugen und Sauerstoffgabe ■■ Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen ■■ Messung und Deutung von Körperzuständen ■■ körpernahe Hilfsmittel
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 19 1 ■■ Verbandwechsel und Wundversorgung ■■ Versorgung mit Stoma ■■ regelmäßige Einmal-Katheterisierung und Nutzung von Abführmethoden ■■ Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung ■■ zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung ■■ Arztbesuche ■■ Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) ■■ zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) ■■ Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften ■■ Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern Bereich 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Maßgeblich ist, ob der Antragsteller die nachfolgend genannten Aktivitäten praktisch durchführen kann. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen. Die Kriterien im Einzelnen sind wie folgt: ■■ Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen ■■ Ruhen und Schlafen ■■ sich beschäftigen ■■ Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen ■■ Interaktion mit Personen im direkten Kontakt ■■ Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds Besondere Bedarfskonstellation Zusätzlich wird erfasst, ob eine besondere Bedarfskonstellation vorliegt. Besondere Bedarfskonstellationen betreffen Antragsteller mit schwersten Beeinträchtigungen und einem außergewöhnlich hohen bzw. intensiven Hilfebedarf, der besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweist. Das Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation ist in den Begutachtungsrichtlinien definiert.
20 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Hier wird das Kriterium Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine berücksichtigt. Der Pflegegrad orientiert sich an der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade: ■■ Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ■■ Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ■■ Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ■■ Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ■■ Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt mithilfe eines Begutachtungsinstruments (vgl. Begutachtungsrichtlinien). Dieses ist in sechs Module gegliedert, die den soeben genannten sechs Bereichen ■■ Mobilität, ■■ kognitive und kommunikative Fähigkeiten, ■■ Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, ■■ Selbstversorgung, ■■ Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie ■■ Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen. Zusätzlich umfasst es die Bereiche außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung. Diese werden zwar festgestellt, sie gehen jedoch nicht in die Ermittlung des Pflegegrades mit ein. In den einzelnen Kriterien der Module 1 bis 6 werden die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bewertet und für jedes erhobene Kriterium je nach Schweregrad der Beeinträchtigungen Einzelpunkte vergeben. Zudem werden die Module zueinander gewichtet, um körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen anhand eines übergreifenden Maßstabs der Schwere der Beein-
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 21 1 trächtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in ein Verhältnis zu stellen, das die verschiedenen Arten von Beeinträchtigungen angemessen berücksichtigt. Aus dem so ermittelten Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet. Die Konkretisierung der Kategorien der Module, der jeweiligen Einzelpunkte, Summe der Einzelpunkte und gewichteten Punkte in jedem Modul ist in den jeweiligen Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI festgelegt. Ermittlung der Gesamtpunkte Zunächst werden in den Modulen 1 bis 6 für jedes Kriterium der Bereiche des § 14 Abs. 2 SGB XI die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten erhoben. Mit Ausnahme von Modul 5 ist für die Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten eine Skalierung von vier Schweregraden vorgesehen. Je nach Ausprägung des Kriteriums wird eine entsprechende Punktzahl vergeben. In den Modulen 1, 4 und 6 wird der Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers anhand einer vierstufigen Skala von selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig bis unselbstständig zugeordnet. Selbstständig: Selbstständig ist ein Antragsteller, wenn er die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen kann. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass der Antragsteller keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. Überwiegend selbstständig: Überwiegende Selbstständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen kann. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson. Überwiegend unselbstständig: Überwiegende Unselbstständigkeit des Antragstellers liegt vor, wenn die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchgeführt werden kann. Es sind aber Ressourcen vorhanden, sodass eine Beteiligung möglich ist. Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der
22 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Unselbstständig: Unselbstständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller die Aktivität in der Regel nicht selbstständig durchführen bzw. steuern kann, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle des Antragstellers durchführen. Eine minimale Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B. wenn sich der Antragsteller in sehr geringem Umfang mit Teilhandlungen beteiligt). Im Modul 2 wird die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten einer vierstufigen Skala zugeordnet: ■■ Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt ■■ Fähigkeit größtenteils vorhanden ■■ Fähigkeit in geringem Maße vorhanden ■■ Fähigkeit nicht vorhanden Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt: Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden. Fähigkeit größtenteils vorhanden: Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Der Antragsteller hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Der Antragsteller hat häufig und/oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Er kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden. Fähigkeit nicht vorhanden: Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden. Im Modul 3 wird die Häufigkeit des Auftretens bezüglich der Verhaltensweisen einer vierstufigen Skala zugeordnet: ■■ nie oder sehr selten ■■ selten, das heißt ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 23 1 ■■ häufig, das heißt zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich ■■ täglich Im Modul 5 werden verschiedene Kategorien bewertet, also das Vorkommen, die Häufigkeit des Auftretens und die Selbstständigkeit des Antragstellers bei der Durchführung. Die Einzelpunkte der jeweiligen Kategorien eines Moduls sind in Anlage 1 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die so ermittelten Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert. Dieser Gesamtwert wird je nach Schwere der Beeinträchtigungen einem gewichteten Punktwert zugeordnet, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit des jeweiligen Moduls widerspiegelt. Der gewichtete Punktwert ist in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die Module werden wie folgt gewichtet: ■■ Mobilität: 10 Prozent ■■ kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 Prozent ■■ Selbstversorgung: 40 Prozent ■■ Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 Prozent ■■ Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen.
24 | Rechtliche Grundlagen für die Ansprüche von Pflegepersonen 1 Module Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten keine geringe erhebliche schwere schwerste 0 1 2 3 4 Mobilität (10 Prozent) Summe der Punkte Modul 1 0–1 2–3 4–5 6–9 10–15 Gewichtete Punkte Modul 1 0 2,5 5 7,5 10 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Summe der Punkte Modul 2 0–1 2–5 6–10 11–16 17–33 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Summe der Punkte Modul 3 0 1–2 3–4 5–6 7–65 Höchster Wert aus Modul 2 oder 3 (15 Prozent) 0 3,75 7,5 11,25 15 Selbstversorgung (40 Prozent) Summe der Punkte Modul 4 0–2 3–7 8–18 19–36 37–54 Gewichtete Punkte Modul 4 0 10 20 30 40
Begriff der Pflegebedürftigkeit | 25 1 Module Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten keine geringe erhebliche schwere schwerste 0 1 2 3 4 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (20 Prozent) Summe der Punkte Modul 5 0 1 2–3 4–5 6–15 Gewichtete Punkte Modul 5 0 5 10 15 20 Aus der Zusammenführung aller gewichteten modulspezifischen Punkte ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden Werte in die Berechnung eingeht. Auf der Basis der ermittelten Gesamtpunktzahl ist der Antragsteller in einen der Pflegegrade einzuordnen. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt: ■■ Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte ■■ Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte ■■ Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte ■■ Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte ■■ Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen aufgrund der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Wichtig: Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge
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