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Bescheid wissen – Sicher handeln Ein Pflegefall in der Familie stellt vieles auf den Kopf. Wenn plötzlich Hilfe nötig ist, müssen Entscheidungen schnell und gut informiert getroffen werden. Dieser Ratgeber bietet verlässliche Orientierung: · $NXWHU 3ʴHJHEHGDUI :HU RUJDQLVLHUW HUVWH 0D¡QDKPHQ" :HOFKH $QWU¦JH VLQG ZR ]X VWHOOHQ" · /HLVWXQJHQ GHU .UDQNHQ XQG 3ʴHJHNDVVH :DV VWHKW 9HUVLFKHUWHQ ]X ȡ XQG ZLH O¦XIW GLH $QWUDJVWHOOXQJ" · 3ʴHJHJUDG XQG %HJXWDFKWXQJ :LH ZLUG 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW IHVWJHVWHOOW" :DV EHGHXWHW GLH (LQVWXIXQJ NRQNUHW" · 3ʴHJHGLHQVWH XQG 9HUWU¦JH :RUDXI LVW EHL $XVZDKO XQG %H]DKOXQJ ]X DFKWHQ" · +HLPHLQ]XJ JXW YRUEHUHLWHW :DV PXVV EHL $XVZDKO .RVWHQ XQG 9HUWU¦JHQ EHDFKWHW ZHUGHQ" · $OWHUQDWLYHQ LP %OLFN :HOFKH :RKQIRUPHQ XQG ʳQDQ]LHOOHQ +LOIHQ JLEW HV DX¡HUGHP" · Soziale Sicherung von Angehörigen: Was gilt für Unfall-, Arbeitslosen- und 5HQWHQYHUVLFKHUXQJ" 0LW YLHOHQ &KHFNOLVWHQ 6FKULWW I¾U 6FKULWW $QOHLWXQJHQ XQG 3UD[LVWLSSV Carmen P. Baake LVW 'LSORP¸NRQRPLQ XQG EHU¦W 3ʴHJHGLHQVWH XQG 6R]LDOVWDWLRQHQ =XYRU ZDU VLH YLHOH -DKUH EHL JHVHW]OLFKHQ .UDQNHQ XQG 3ʴHJHNDVVHQ EHVFK¦IWLJW Erfolgreiche Fachautorin und Referentin. www.walhalla.de ,6%1 ȵ >'@ :,66(1 )5 ',( 35$;,6 • 9(5671'/,&+ • $1:(1'81*625,(17,(57 • 0,7 35$;,6-7,336
| 5 Inhaltsverzeichnis. Vorwort . ................................................................................. 11 Abkürzungen........................................................................... 13 1. Diese Begriffe sollten Sie kennen..................................... 15 Überblick................................................................................. 16 Hauswirtschaftliche Versorgung............................................ 16 Grundpflege/körperbezogene Pflegemaßnahmen................. 17 Hilfe durch eine andere Person .............................................. 17 Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege....................... 18 Übergangspflege..................................................................... 19 Demenz/kognitive Fähigkeiten. ............................................. 19 Hilfsmittel............................................................................... 20 Pflegehilfsmittel..................................................................... 20 Doppelfunktionale Hilfsmittel. .............................................. 20 Pflegebedürftig....................................................................... 21 Pflegegrad............................................................................... 21 Pflegeperson........................................................................... 22 Medizinischer Dienst ............................................................. 23 Häusliche Umgebung. ............................................................. 24 2. Wenn es ohne Hilfe nicht mehr geht – So organisieren Sie in fünf Schritten die Pflege zu Hause........................................................................................... 25 Erste Orientierung im Akutfall............................................... 26 Schritt 1: Klären Sie den Hilfebedarf...................................... 26 Schritt 2: Beantragen Sie die Hilfen........................................ 28 Schritt 3: Organisieren Sie die Hilfen..................................... 33
6 | Schritt 4: Prüfen Sie, ob die Hilfen richtig anlaufen .............. 35 Schritt 5: Prüfen Sie, ob die Hilfen ausreichen....................... 35 Ein offenes Wort zur „Teilkasko-Pflegeversicherung“........... 35 3. Leistungen der Krankenkasse für die Pflege zu Hause........................................................................................... 39 Häusliche Krankenpflege zur Verkürzung oder Vermeidung eines Krankenhausaufenthalts............................................... 40 Häusliche Krankenpflege als Übergangspflege...................... 40 Häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung............................................................ 40 Haushaltshilfe als Übergangspflege....................................... 43 Satzungsleistung zu häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe ........................................................................ 44 Kurzzeitpflege als Übergangspflege....................................... 45 Übergangspflege im Krankenhaus......................................... 46 Hilfsmittel mit und ohne Doppelfunktion.............................. 47 Außerklinische Intensivpflege. .............................................. 47 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung....................... 48 Ambulante Hospizdienste....................................................... 48 Fahrkosten............................................................................... 49 Zusatzleistung, wenn die Pflegeperson eine medizinische Rehabilitation wahrnimmt .................................................... 49 Erstattung von Zuzahlungen.................................................. 51 4. Leistungen der Pflegeversicherung beantragen......... 53 Vor dem Antrag....................................................................... 54 Der Antrag............................................................................... 55 So wird der Pflegegrad berechnet........................................... 63 Der Begutachtungstermin. ..................................................... 87
| 7 Was passiert bei einer Begutachtung per Telefon? ................ 95 Die Entscheidung der Pflegekasse.......................................... 96 Ihr Recht auf Widerspruch...................................................... 97 5. Leistungen der Pflegekasse für die Pflege zu Hause. 107 Pflegekurse............................................................................. 108 Individuelle Pflegeschulung................................................... 108 Pflegegeld................................................................................ 108 Pflegesachleistung.................................................................. 110 Kombinationsleistung............................................................. 112 Tagespflege und Nachtpflege................................................. 113 Entlastungsbetrag................................................................... 117 Angebote zur Unterstützung im Alltag.................................. 118 Verhinderungspflege: Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson. .................................................................... 121 Kurzzeitpflege......................................................................... 126 Gemeinsamer Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege......................................................................... 128 Pflegehilfsmittel; hier: technische Hilfen.............................. 129 Pflegehilfsmittel; hier: zum Verbrauch bestimmte................ 131 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen................................. 132 Zusatzleistung, wenn die Pflegeperson eine medizinische Rehabilitation wahrnimmt .................................................... 134 Schwerbehindertenausweis und Nachteilsausgleiche............ 135 6. Rechte pflegender Angehöriger........................................ 143 Kurzzeitige Arbeitsverhinderung, Pflegezeit und Familienpflegezeit.................................................................. 144 Soziale Sicherung für Pflegepersonen.................................... 180 Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII).............................. 184
8 | Arbeitslosenversicherung (SGB III)........................................ 189 Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI).............................. 192 7. Der richtige Pflegedienst..................................................... 203 Welche Leistungen bieten ambulante Pflegedienste an?....... 204 Wie finde ich einen Pflegedienst?.......................................... 205 Kostenvoranschlag.................................................................. 210 Pflegevertrag........................................................................... 211 8. Löst eine Haushaltshilfe aus Osteuropa Ihre Probleme?.................................................................................. 213 Beschäftigungsmöglichkeiten einer Haushaltshilfe............... 214 Für Haushaltshilfen und Pflegekräfte aus diesen Ländern gilt die Arbeitnehmerfreizügigkeit......................................... 214 So dürfen Haushaltshilfen und Pflegekräfte aus Osteuropa Sie unterstützen...................................................................... 214 Was bezahlt die Pflegekasse?.................................................. 219 Kosten im Vergleich zur Beauftragung eines Pflegedienstes. 220 9. Mit dem Persönlichen Budget die Pflege selbst in die Hand nehmen.................................................................... 223 Was ist das Persönliche Budget?............................................. 224 Welche Leistungsträger können am Persönlichen Budget beteiligt werden?..................................................................... 224 Wie wird das Persönliche Budget beantragt?......................... 224 Wie hoch ist das Persönliche Budget?.................................... 225 Wo finde ich Hilfe für die Beantragung?................................ 225 Muss die Verwendung des Persönlichen Budgets nachgewiesen werden?............................................................ 226 Kann das Persönliche Budget gekündigt werden?.................. 226
| 9 10. Oder doch besser ins Pflegeheim?................................... 229 Wie finde ich ein geeignetes Pflegeheim?.............................. 230 Welche Leistungen bietet ein Pflegeheim?............................. 234 Was darf das Pflegeheim berechnen?..................................... 235 Wie beteiligt sich die Pflegekasse an den Kosten?................. 235 Was muss der Pflegebedürftige bezahlen?............................. 236 Was ist der einrichtungseinheitliche Eigenanteil?................. 236 Wird der Zuschuss der Pflegekasse vom einrichtungseinheitlichen Eigenanteil abgezogen?............... 236 Weshalb müssen Kosten für Unterkunft und zusätzlich Investitionskosten bezahlt werden?....................................... 236 Wird der Pflegekassenzuschuss für das Pflegeheim auf das Pflegegeld angerechnet?......................................................... 237 Woher erfährt der Pflegebedürftige, was er bezahlen muss?. 237 Darf das Pflegeheim die Preise einfach so erhöhen?.............. 238 Welche Rechte haben Bewohner bei einer Preiserhöhung?.... 238 Kann der Entlastungsbetrag für das Pflegeheim verwendet werden?................................................................................... 239 Welche Besonderheiten gelten für Pflegegrad 1?................... 239 11. Ambulant betreute Wohngemeinschaften.................... 241 Voraussetzungen für ambulant betreute Wohngemeinschaften ............................................................ 242 Wer kann eine ambulant betreute Wohngruppe gründen?.... 244 Wie finde ich die richtige Wohngruppe?................................ 244 Stichwortverzeichnis............................................................. 247
Vorwort | 11 Vorwort Vor einigen Tagen habe ich mich an einen Vorfall erinnert, der wesentlich dazu beigetragen hat, dass ich heute Ratgeber zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung schreibe. Es war eine Begebenheit, wie sie jederzeit passieren kann, in der Familie, im Freundeskreis, in der Nachbarschaft. Der Tag hatte wie jeder andere begonnen. Ich hatte mir Kaffee gemacht und stand, die Tasse in der Hand, auf unserer Terrasse. Meine Nachbarin goss ihre Hortensien. Ich winkte zu ihr hinüber, doch sie reagierte nicht. Das war seltsam. Als ich genauer hinsah, bemerkte ich, dass sie sich schwerfällig bewegte und mehrmals an die Brust griff. Der unangenehme Gedanke, es könnte vielleicht ein Herzinfarkt sein, durchfuhr mich. Ich fragte sie, ob alles in Ordnung sei. Doch sie winkte ab. Sie habe sich in der Nacht nur verlegen, das würde sich im Laufe des Tages sicher geben. Ich bestand dennoch darauf, dass ich mittags bei ihr klingeln würde, um zu sehen, ob mit ihr alles in Ordnung sei, und schärfte ihr ein, auf jeden Fall den Notruf zu wählen, falls es ihr bis dahin noch schlechter ginge. Sie nickte, stellte die Gießkanne ab und schlich in ihr Haus. Eine Stunde später hörte ich die Sirene eines Rettungswagens. Er hielt vor dem Haus meiner Nachbarin. Nach wenigen Minuten sah ich, wie die Rettungssanitäter meine Nachbarin auf der Trage zum Rettungswagen fuhren. Ich eilte hinaus, um zu fragen, in welches Krankenhaus sie gebracht wird. Doch zu spät. Mit Blaulicht und Sirene war der Rettungswagen schon losgefahren. Umgehend informierte ich Kathrin, die Tochter meiner Nachbarin, die aus allen Wolken fiel und noch am selben Tag aus dem 700 km entfernten Bremen anreisen wollte. Ich bot ihr an, sie zu unterstützen, wenn sie Fragen zu möglichen Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung habe oder zu den dazu erforderlichen Anträgen. Schon am nächsten Morgen klingelte Kathrin bei mir. Sie hatte ihre Mutter am Vorabend noch einige Minuten im Krankenhaus auf der Intensivstation besuchen können und hatte viele Fragen. Was würde passieren, wenn der Arzt oder die Ärztin sagt, dass ihre Mutter ab sofort ohne die Unterstützung anderer nicht mehr in ihrem Haus würde leben können? Sie könne diese Unterstützung auf Dauer
12 | Vorwort nicht leisten, das stand fest. Aber was, wenn es nicht anders ginge? Schritt für Schritt erklärte ich ihr, wie sie weiter vorgehen könne, welche Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung für ihre Mutter möglicherweise infrage kommen und an wen sie sich wenden müsse. Dabei wurde schnell deutlich, wie verwirrend die unterschiedlichen Leistungen, Antragsverfahren, Ansprechpartner etc. für Menschen wie Kathrin sind, die sich noch nie mit ihnen befassen mussten. Und das war der Moment, in dem ich beschloss, einen Ratgeber genau zu diesem Thema zu schreiben, der Betroffenen hilft, die Fragen schnell zu klären, z. B. ■■ Wer kann mich beraten? ■■ Was muss ich beachten, wenn ich die weitere Versorgung plane? ■■ Welche finanzielle Unterstützung ist möglich und wo kann ich diese beantragen? ■■ Welche Hürden muss ich auf dem Weg zur geeigneten Lösung eventuell überwinden? Kurzum: Einen Wegweiser wie den, den Sie jetzt in Ihren Händen halten. Gern hätte ich diesen Wegweiser mit den Worten beworben: „Einfach und schnell die weitere Versorgung planen und Ansprüche durchsetzen.“ Doch das wäre eine Lüge gewesen. Denn einfach und schnell geht besonders bei Kranken- und Pflegekassen selten etwas. Umso wichtiger ist es, dass Sie von vornherein den richtigen Weg einschlagen und keine zusätzliche Zeit dadurch verlieren, dass Sie sich im Irrgarten der gesetzlichen Möglichkeiten verlaufen. Dieser Wegweiser richtet sich vorrangig an Angehörige eines geliebten Menschen, der auf fremde Hilfe angewiesen ist. Geht es um Leistungen der Pflegeversicherung, spreche ich aber auch diejenigen an, für die diese Leistungen beantragt werden sollen. Denn die Begutachtung, bei der geprüft wird, ob Ihr Angehöriger pflegebedürftig sind, verläuft nach meiner Erfahrung am erfolgreichsten, wenn Ihr Angehöriger weiß, worauf es dabei ankommt. Carmen P. Baake
26 | Wenn es ohne Hilfe nicht mehr geht 2 Erste Orientierung im Akutfall Stellen Sie sich vor: Ihr Vater sitzt gemütlich auf seinem Sofa bei Kaffee und Kuchen und sieht sich gemeinsam mit Ihrer Mutter die Lieblingsserie im Fernsehen an. Plötzlich wird ihm schwindelig und kurz darauf schwarz vor Augen. Er wacht im Krankenhaus wieder auf und ist an Geräte angeschlossen. Diagnose: Schlaganfall. Ohne Hilfe weiter zu Hause leben – undenkbar. So schnell kann es gehen. Weitaus häufiger ist es aber so, dass die körperliche und/oder geistige Leistungsfähigkeit über viele Monate hinweg Stück für Stück abnimmt. Beiden Fällen gemeinsam ist, dass der Zeitpunkt kommt, ab dem die Hilfe anderer Personen notwendig ist, um weiter zu Hause leben zu können. Die folgende Schritt-für-Schritt-Anleitung ist eine erste Orientierung, um dann die notwendige Hilfe zu organisieren. Schritt 1: Klären Sie den Hilfebedarf Sobald Ihnen der Arzt im Krankenhaus oder der Hausarzt sagt, dass Ihr Angehöriger künftig auf die Hilfe anderer Menschen angewiesen sein wird, sollten Sie zuerst den konkreten Hilfebedarf klären. Wobei müssen andere Menschen Ihrem Angehörigen helfen? Bei der Körperpflege, bei dem Gang zur Toilette, beim Essen und Trinken, beim Spaziergang oder im Haushalt? Vergisst Ihr Angehöriger immer wieder, seine Tabletten einzunehmen oder braucht er Hilfe beim Anziehen von Kompressionsstrümpfen? In welchem Umfang müssen andere Menschen helfen? Genügt es vielleicht, dass Ihr Angehöriger z. B. daran erinnert wird, seine Tabletten zu nehmen oder etwas zu essen und zu trinken? Oder müssen andere einen Teil der erforderlichen Handlungen übernehmen, z. B. Socken anziehen, Schnürsenkel binden? Oder ist er bei einer Handlung darauf angewiesen, dass andere sie komplett für ihn übernehmen? Die Tabelle zeigt an einem konkreten Beispiel, wie Sie den Hilfebedarf erfassen können.
Schritt 1: Klären Sie den Hilfebedarf | 27 2 Praxis-Tipp: Wenn Sie sich unsicher sind, holen Sie sich Unterstützung. Im Krankenhaus können Sie sich an die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal sowie die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes wenden. Sind Sie oder ein hilfebedürftiger Angehöriger zu Hause, klären Sie diese Fragen mit dem Hausarzt sowie mit einem Mitarbeiter eines Pflegestützpunktes bzw. einem Pflegeberater. Adressen von Pflegestützpunkten und Pflegeberatern erhalten Sie von Ihrer Stadt oder Gemeinde sowie von den Pflegekassen. Beispiel für die Klärung des Hilfebedarfs: Bereich Hilfe bei … Häufigkeit Hauswirtschaftliche Versorgung Reinigen der Wohnräume, der Küche und des Bades 1- bis 2-mal pro Woche Wäsche waschen, bügeln und wegräumen 1-mal pro Woche Einkaufen von Lebensmitteln, Getränken und Drogerieartikeln 2-mal pro Woche Mahlzeiten vorbereiten (kalt und warm) 3-mal pro Tag Körperbezogene Pflegemaßnahmen An- und Ausziehen 2-mal pro Tag Duschen 1-mal pro Woche Pflegerische Betreuung, z. B. aufgrund von Demenz nicht erforderlich 0-mal Behandlungspflege Medikamente in Wochenbox vorsortieren 1-mal pro Woche Kompressionsstrümpfe anziehen 1-mal pro Tag Injektion subkutan mit Antithrombosemittel vornehmen 1-mal pro Tag
28 | Wenn es ohne Hilfe nicht mehr geht 2 Bereich Hilfe bei … Häufigkeit Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel Rollator ab Entlassung aus dem Krankenhaus Kompressionsstrümpfe s. o. Schritt 2: Beantragen Sie die Hilfen Damit die Hilfen schnell zur Verfügung stehen, z. B. direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, sollten Sie diese frühzeitig bei den Kranken- und Pflegekassen beantragen. Fordern Sie dazu die aktive Unterstützung ein ■■ des Krankenhauses, ■■ der Rehabilitationseinrichtung, ■■ des Hausarztes und ■■ der Kranken- und Pflegekassen. Praxis-Tipp: Besonders bei schweren Erkrankungen sind betroffene Angehörige nicht dazu in der Lage, die erforderlichen Anträge selbst zu stellen. Damit Sie in diesem Fall die Anträge im Namen Ihres Angehörigen stellen können, empfehle ich Ihnen, sich rechtzeitig eine Vollmacht von Ihrem Angehörigen geben zu lassen. Wie so eine Vollmacht aussehen kann, können Sie im Kapitel „Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflege zu Hause – Der Antrag“ nachlesen. Dabei sollten Sie stets an folgende drei Punkte denken: 1. Lassen Sie sich, z. B. von den Mitarbeitern des Entlassmanagements im Krankenhaus, nicht dazu drängen, Leistungen der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse zu beantragen, wenn auch die Krankenkasse Ihres Angehörigen die Kosten für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen kann, z. B. als häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V (Unterstützungspflege). 2. Lassen Sie sich nicht dazu drängen, Leistungen der Pflegeversicherung zu beantragen, wenn absehbar ist, dass der Antrag keine Aussichten auf Erfolg hat, weil Ihr Angehöriger wahrscheinlich nur
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