Birgit Greif Das aktuelle Handbuch GHU 3ʴHJHJUDGH Alle Ansprüche kennen und ausschöpfen Den Gutachtertermin vorbereiten Checklisten, Beispiele, Übersichten DNWXDOLVLHUWH $XʴDJH ȫ )OH[LEOHUH %HUDWXQJVLQWHUYDOOH ȫ )LQDQ]LHUXQJ I¾U QHXH XQG JHPHLQVFKDIWOLFKH :RKQIRUPHQ
www.walhalla.de WISSEN FÜR DIE PRAXIS ISBN 978-3-8029-7623-0 € 24,95 [D] Wie viel Geld von wem wofür? $QVFKDXOLFK HUNO¦UW GLH $XWRULQ GLH (LQVWXIXQJ LQ 3ʴHJHJUDGH 6LH EHVFKUHLEW 6FKULWW I¾U 6FKULWW ZLH 3ʴHJHEHG¾UIWLJH XQG GHUHQ $QJHK¸ULJH ]X LKUHP *HOG NRPPHQ 'LHVHU Leitfaden klärt alle wichtigen Fragen: • :LH LVW GHU $QWUDJ DXI HLQHQ 3ʴHJHJUDG ]X VWHOOHQ" • :LH XQWHUVFKHLGHQ VLFK GLH HLQ]HOQHQ 3ʴHJHJUDGH" • :LH KRFK VLQG GLH /HLVWXQJHQ GHU 3ʴHJHNDVVH" • :DV SU¾IW GHU *XWDFKWHU" • 0LW ZHOFKHQ )UDJHQ P¾VVHQ 6LH UHFKQHQ" • :LH EHUHLWHQ 6LH VLFK YRU" .HLQH $QJVW YRU GHP *XWDFKWHU 3ʴHJHI¦OOH DXV GHU EHUXʴLFKHQ 3UD[LV GHU $XWRULQ YHUDQVFKDXOLFKHQ ZLH VLFK 3ʴHJHEHG¾UIWLJH 3ʴHJHQGH XQG GHUHQ $QJHK¸ULJH DXI GHQ 7HUPLQ PLW GHP *XWDFKWHU GHU .UDQNHQNDVVHQ RSWLPDO YRUEHUHLWHQ %HUHLWHQ 6LH VLFK DXVVDJHNU¦IWLJ XQG SU¾IXQJVVLFKHU YRU 'LH $QOHLWXQJ ]HLJW DXI ZHOFKH 8QWHUODJHQ YRUEHUHLWHW ZHUGHQ VROOHQ 'DV 0XVWHU HLQHV 3ʴHJHWDJHEXFKHV KLOIW GHQ 8QWHUVW¾W]XQJVEHGDUI IHVW]XKDOWHQ 'DV 0XVWHU ]XU 3URWRNROOLHUXQJ ]HLJW PLW VHLQHQ HUO¦XWHUQGHQ +LQZHLVHQ DXI ZDV EHLP *XWDFKWHUEHVXFK JHDFKWHW ZHUGHQ VROOWH Birgit Greif, ]HUWLʳ]LHUWH XQG XQDEK¦QJLJH 3ʴHJHVDFKYHUVW¦QGLJH 'R]HQWLQ I¾U 3ʴHJHDVVLVWHQ] )DFKNUDIW I¾U 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW PLW ODQJM¦KULJHU %HUXIVHUIDKUXQJ DOV VWDDWOLFK JHSU¾IWH .UDQNHQVFKZHVWHU X D LQ GHQ %HUHLFKHQ &KLUXUJLH 3V\FKLDWULH IRUHQVLVFKH 3V\FKLDWULH /DQJM¦KULJH 7¦WLJNHLW LQ 6HQLRUHQKHLPHQ *HULDWULH +HLO S¦GDJRJLVFKHQ +HLPHQ I¾U JHLVWLJ XQG N¸USHUOLFK EHKLQGHUWH 0HQVFKHQ DXI 6XFKW VWDWLRQHQ VRZLH LQ GHU +DXVNUDQNHQSʴHJH 6LH JLOW DOV DQHUNDQQWH ([SHUWLQ LQ )DFKNUHLVHQ
www.WALHALLA.de 7 Die Pflegegrade begreifen Die Pflegegrade begreifen Seit 1. Januar 2017 gilt in Deutschland ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit zusammenhängend eine neue Art, wie die Pflegebedürftigkeit festgestellt und in Pflegegrade eingeordnet wird. Geschaffen wurde dieser sogenannte „Paradigmenwechsel“ durch langjährige pflegewissenschaftliche Studien, die in die Pflegestärkungsgesetze eingeflossen sind. Diese größte Reform seit Bestehen der Pflegeversicherung fand zum Jahreswechsel 2016/2017 zunächst seinen Abschluss. Aufgrund der immer größer werdenden finanziellen Nöte der sozialen Pflegeversicherung sowie der immer geringer werdenden Anzahl an Menschen in der Pflege folgten in den vergangenen Jahren immer wieder kleinere Reformen. So brachte das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz zum 1. Januar 2025 Erhöhungen um 4,5 Prozent bei den Leistungen der Pflegeversicherung. Auch gibt es seit dem 1. Juli 2025 eine neue Leistung – den Gemeinsamen Jahresbetrag. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können damit frei entscheiden, wie sie den Betrag zwischen Verhinderungs- und Kurzzeitpflege aufteilen. Mit dem Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege hat das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) über achtzig Änderungen erfahren – von neuen Vorgaben für Beratungsbesuche von Pflegegeldempfängern über neue Wohn- und Versorgungsformen bis hin zur Personalbemessung und zur Digitalisierung administrativer Verfahren. Diese Einzeländerungen greifen tief in Strukturen, Zuständigkeiten und zentrale Begriffe der Pflegeversicherung ein; einen echten Paradigmenwechsel in der sozialen Pflegeversicherung stellen sie aber nicht dar. Um die Pflege in Deutschland zukunftssicher, gerechter und effizienter zu gestalten, indem sie finanzielle Stabilität schafft und Pflegebedürftige und ihre Angehörigen besser entlastet, ist eine umfassende Pflegereform angekündigt. Sie soll noch im Laufe des Jahres 2026 entwickelt und dann rasch in gesetzliche Vorgaben umgesetzt werden. Wann dies sein wird und wie eine solche Reform ausgestaltet ist, ist zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Auflage allerdings noch völlig offen. Grundsätzlich gilt es für alle Beteiligten, die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen. Dieses Handbuch soll als „Hilfe zur Selbsthilfe“ dazu beitragen. Ich habe den Inhalt so praktisch wie möglich gehalten: Kurz, knapp und prägnant. Denn aus meiner Berufserfahrung weiß ich, wie schwierig es ist, die Theorie der gesetzlichen Vorgaben mit der praktischen Umsetzung zu verknüpfen. Hinzu kommen die Individualität des Einzelnen sowie die verschiedensten Krankheitsbilder. Begleiten Sie mich als unabhängige Pflegesachverständige bei meinen Begutachtungsterminen. Dabei begegnen wir den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern des Medizinischen Dienstes bzw. den ersatzweise beauftragten Gutachtern. Die privaten Krankenversicherungen setzen ihren eigenen medizinischen Dienst MEDICPROOF ein. Erfahren Sie praxisnah, wie die beauftragten Gutachter der Pflegekassen ihre Arbeit verrichten und das Prozedere von Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse bis zum Erhalt eines Pflege- grades vonstattengeht. Dieser „Pflegekurs“ hilft Ihnen bei der Einschätzung, ob Ihnen ein Pflegegrad zusteht und im bestem Fall welcher. Gleichzeitig erhalten Sie Arbeitshilfen in Form von Übersichten, Checklisten und Mustern, um optimal auf und im entscheidenden Begutachtungstermin vorbereitet zu sein.
8 www.WALHALLA.de Die Pflegegrade begreifen Zur Abrundung schildere ich Beispielsfälle aus meiner täglichen Praxis, an denen Sie sich im Hinblick auf den eigenen Pflegeaufwand orientieren können. Mein Rat: Kämpfen Sie für Ihr Recht! Je mehr Menschen kämpfen, desto mehr wird sich das Blatt für die Alten, Kranken und Schwachen zum Positiven wenden. Leider wird gerade diesen Menschen oft nicht wirklich geholfen – und das ist meiner Meinung nach kein neues Phänomen, sondern ein von jeher herrschendes Problem. Lassen Sie uns das gemeinsam ändern! Birgit Greif
10 www.WALHALLA.de Gesetzliche Vorgaben: Pflegebedürfigkeitsbegriff und Regeln zur Begutachtung Der Pflegebedürftigkeitsbegriff Seit Bestehen der Pflegeversicherung kritisierte die Pflegewissenschaft den Pflegebedürftigkeitsbegriff als zu defizitorientiert und verrichtungsbezogen. Die Minutenzählerei bei den einzelnen Verrichtungen, wurde – zu Recht – als menschenverachtend empfunden, dementielle und psychische Erkrankungen viel zu wenig in die Begutachtung bzw. in das Begutachtungsergebnis einbezogen. Nach elf Jahren, zwei Expertenbeiräten, zwei Modellprojekten, drei Bundesregierungen und kleineren Vorgänger-Reformen war es dann am 1. Januar 2017 soweit: Ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff fand Einzug in das Recht der Pflegeversicherung. Seitdem steht nicht mehr der Zeitaufwand für einzelne Pflegemaßnahmen im Vordergrund, sondern der Grad der Selbstständigkeit und die noch vorhandenen Fähigkeiten eines Menschen. Neue Definition Pflegebedürftigkeit ■ Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. ■ Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. ■ Die Beeinträchtigungen müssen auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. Maßstab zur Bewertung der Pflegebedürftigkeit ist immer die Orientierung am Grad der Selbstständigkeit und Fähigkeiten. Dreh- und Angelpunkt ist also immer die Frage: Was kann der Betroffene noch selbst bzw. inwieweit kann der Betroffene noch Aktivitäten in seinem Leben eigenständig und ohne Unterstützung anderer Personen durchführen? Was diese Fragestellung für Auswirkungen auf die Begutachtung hat, sehen wir dann in Kapitel 3, das sich mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beschäftigt. Die Regeln zur Begutachtung Die Begutachtung verläuft nicht mehr wie vor der Reform durch Messung des Zeitaufwandes für Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens („Minutenzählerei“), sondern folgt der neuen Definition der Pflegebedürftigkeit und zielt ausschließlich auf das ab, was der Betroffene noch kann. Grundsatz Allein maßgeblich für die Begutachtung ist nun die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeit, bestimmte Dinge selbst zu erledigen.
Pflegeerschwerende Faktoren www.WALHALLA.de 11 Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird ein standardisiertes Begutachtungsinstrument eingesetzt (Neues Begutachtungsinstrument, NBI). Dieses beurteilt, wie selbstständig ein Mensch noch ist und in welchen Bereichen Unterstützung benötigt wird. Dabei werden sechs Lebensbereiche (Module) berücksichtigt: 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Die einzelnen Module werden unterschiedlich gewichtet und zu einer Gesamtpunktzahl zusammengeführt, aus der sich der Pflegegrad ergibt. Wichtig ist: Die Begutachtung erfasst nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern gleichwertig auch kognitive, psychische und krankheitsbedingte Belastungen. Übersicht: Das hat sich bei der Begutachtung verbessert ■ Einschätzung nicht mehr nach Minuten sondern nach dem Grad der Selbstständigkeit ■ Hilfen bei den Alltagsverrichtungen (Pflege und Unterstützung) werden besser berücksichtigt ■ Psychosoziale Unterstützung wird umfassend berücksichtigt und der Bedarf z. B. bei Verwirrtheit, Depressionen, Strukturierungen des Alltags als pflegegradrelevant erfasst ■ Der nächtliche Hilfebedarf wird mitbetrachtet ■ Die Präsenz am Tag wird mitbetrachtet, also ob der Gepflegte für bestimmte Zeit allein gelassen werden kann ■ Die Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (z. B. Medikamenten- einnahme, Wundversorgung, Blutzucker-Messungen) wird in die Pflegegradberechnung mitein- bezogen ■ Über die pflegegradrelevanten Bereiche wird auch die Organisation der Hilfen untersucht (Wer kann Hilfe leisten? Reichen Angehörige oder muss professionelle Hilfe dazu geholt werden?) Pflegeerschwerende Faktoren Pflegeerschwerende Faktoren, die bereits im „alten“ Recht als pflegestufenerhöhend anerkannt waren, spielen auch bei den Pflegegraden eine Rolle, weil sie die Selbstständigkeit in aller Regel schon sehr einschränken (z. B. erhebliche Atemprobleme oder besondere Anforderungen bei der Ausscheidung). Sie werden nicht mehr gesondert bewertet, fließen aber in die Beurteilung der Selbstständigkeit ein und können dadurch die Punktzahl und damit den Pflegegrad beeinflussen.
12 www.WALHALLA.de Gesetzliche Vorgaben: Pflegebedürfigkeitsbegriff und Regeln zur Begutachtung Erhöhte therapiebedingte Anforderungen und Belastungen ergeben sich aus nachstehenden Diagnosen oder Gegebenheiten. Sie begründen einen höheren Hilfebedarf, weil sie typischerweise: ■ den Transfer, die Lagerung und Körperpflege erschweren (Module Mobilität und Selbstversorgung), ■ zusätzliche, häufige krankheits- oder therapiebedingte Maßnahmen erfordern (Modul 5), ■ die Kooperation, Anleitung und Beaufsichtigung aufwendiger machen (Module 2, 3 und 6). Informationen zu diesen einzelnen Modulen finden Sie in Kapitel 3. Pflegeerschwerende Faktoren ■ Körpergewicht über 80 kg ■ Einsteifung großer Gelenke ■ Fehlstellungen der Extremitäten ■ hochgradige Spastik ■ einschießende unkontrollierte Bewegungen ■ eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer Herz-Lungen-Störungen (kardiopulmonaler Dekompensation mit Orthopnoe, ausgeprägte zentraler und peripherer Zyanose, periphere Ödeme) ■ Atemstörungen ■ Schluckstörungen, Störungen der Mundmotorik ■ Erforderlichkeit mechanischer Harnlösung oder der digitaler Enddarmentleerung ■ Abwehrverhalten, fehlende Kooperation (z. B. bei geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen) ■ stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen) ■ starke therapieresistente Schmerzen ■ pflegebehindernde räumliche Verhältnisse ■ zeitaufwändiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. fahrbare Lifter) Praxis-Tipp: Liegen solche pflegeerschwerenden Faktoren vorliegen, sollten Sie diese unbedingt dem Gutachter mitteilen, damit er diese explizit erfasst. Prüfen Sie unbedingt, ob diese im Pflegegutachten ausreichend berücksichtigt wurden, denn im Regelfall führt das Vorliegen dieser pflege erschwerenden Faktoren zu einem höheren Pflegegrad. Dies der „Schnelldurchlauf“ zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Begut- achtungsinstrument. Beides werde ich Ihnen noch ausführlicher in den kommenden Kapiteln erklären.
Fallbeispiele aus meiner Praxis 118 www.WALHALLA.de ■ starkes Schwitzen ■ chronische unkontrolliert einschießende Bewegungen ■ Tremor aller Extremitäten bei Belastung ■ chronische Taubheitsgefühle Füße ■ Schwindel/Gleichgewichtsstörungen ■ extreme allgemeine Körper- und Muskelschwäche ■ krankheitsbedingtes Überspielen der Defizite ■ Inkontinenz Harn ■ gestörte Feinmotorik Hände ■ benötigt die Hilfe einer Pflegeperson bei der Verrichtung Treppe steigen zum Bad/Schlafzimmer ■ Bewegungseinschränkungen Schulter beidseits/Knie beidseits Einschätzung nach dem neuen Begutachtungsverfahren: (siehe dazu auch die Anlagen 1 und 2 von § 15 SGB XI, abgedruckt ab S. 62) Modul 1: Mobilität Kriterien selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbst- ständig unselbst- ständig Positionswechsel im Bett 0 Halten einer stabilen Sitzposition 0 Umsetzen 0 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 2 Treppensteigen 2 Summe der Punkte im Modul 1: 4 Einzelpunkte Gewichtete Punkte: 5 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Keine Einschränkungen, keine gewichteten Punkte
Klient 1 www.WALHALLA.de 119 Modul 3: Verhaltensweisen, psychische Problemlagen Kriterien nie oder sehr selten selten (1x bis 3x innerhalb von 2 Wochen) häufig (2x bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) täglich Motorisch geprägte Verhaltensauffällig- keiten 0 Nächtliche Unruhe 1 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten 0 Beschädigen von Gegenständen 0 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen 0 Verbale Aggression 0 Andere pflegerelevante vokale Auffällig- keiten 0 Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen 0 Wahnvorstellungen 0 Ängste 3 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 3 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 0 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen 0 Summe der Punkte im Modul 3: 7 Einzelpunkte Gewichtete Punkte: 15
Fallbeispiele aus meiner Praxis 120 www.WALHALLA.de Modul 4: Selbstversorgung Kriterien selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbst- ständig unselbst- ständig Waschen des vorderen Oberkörpers 2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren) 2 Waschen des Intimbereichs 2 Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare 2 An- und Auskleiden des Oberkörpers 2 An- und Auskleiden des Unterkörpers 2 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken 3 Essen 3 Trinken 2 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls 4 Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 3 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma 0 Summe der Punkte im Modul 4 : 27 Einzelpunkte Gewichtete Punkte: 30
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